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精准扶贫

建始县健康扶贫资金结算办法

发布时间:2018-01-05 17:53:10 来源:

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  为贯彻落实党中央、国务院脱贫攻坚战略决策部署和《湖北省深度贫困地区脱贫攻坚工作实施意见》(鄂扶组发[2017]18 号)要求,落实《建始县健康扶贫工作实施方案(试行)》(建政办函[2017]166号)精神,确保健康扶贫对象符合医保政策的住院医疗费用(以下简称合规费用)报销比例达90%、个人年度自负合规费用不超过5000元。健康扶贫对象在医保定点医疗机构按规定流程住院就医纳入健康扶贫专项资金保障范围。

  一、健康扶贫对象住院医疗费用结算

  (一)健康扶贫对象身份核实

  1.建档立卡贫困人口(含所有农村低保对象)因病住院,需携带身份证和社保卡,先到医院健康扶贫结算窗口核实身份,再办理住院手续。
  2.民政救助对象中的特困人员、孤儿、一至六级残疾军人因病住院,需携带身份证和社保卡及特困人员证、孤儿证、残疾证、优抚证等相关证件,先到医院健康扶贫结算窗口核实身份,再办理住院手续。无相关证件的,需在民政部门办理证明,才能享受健康扶贫报销政策。
  3.县扶贫办、县民政局、县人社部门积极争取信息系统对接。在系统未对接之前,由县扶贫办、县民政局安排专人和县人社部门适时进行信息更新,确保相关人员信息准确无误。

  (二)住院医疗费用结算报销

  1.健康扶贫对象在县域内医保定点医疗机构住院就医,实施先诊疗、后付费,在健康扶贫结算窗口“一站式”结算,办理结算手续。
  2.民政救助对象中的特困人员、孤儿、一至六级残疾军人住院合规费用,出院时经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险报销后,剩余的合规费用由健康扶贫专项资金兜底保障。住院过程中产生的不合规费用全部由患者自己结算。
  3.其他保障对象出院时只需支付10%的合规费用和全部非合规费用。合规费用报销比例未达到90%、个人年度自负合规费用超过5000元的部分由健康扶贫专项资金结算。
4.健康扶贫政策报销范围与城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险政策对应,定点医疗机构不得擅自扩大报销范围。

  (三)相关要求

  1.定点医疗机构在健康扶贫对象出院时必须为其提供本次住院发票、《建始县健康扶贫兜底保障住院费用结算单》。
  2.健康扶贫对象出院后须妥善保管《建始县健康扶贫兜底保障住院费用结算单》,作为再次住院累计费用计算依据。
  3.定点医疗机构必须认真核对健康扶贫对象身份,严禁冒名顶替。如因身份核实错误垫付的健康扶贫专项资金,由医疗机构承担。
  4.健康扶贫对象不得将自己的有效证件转借他人住院使用,一经发现,取消本人及家庭成员健康扶贫政策报销资格。
  5.健康扶贫对象出院时必须办理结算手续,结清个人应付费用,不按规定办理结算手续的,实行诚信管理,本人及家庭成员不再享受健康扶贫报销政策,并依法追缴应付的医疗费用。
  6.健康扶贫对象异地就医和转诊,必须符合城乡居民基本医疗保险政策相关规定方能享受健康扶贫报销政策。

  二、医疗机构健康扶贫专项资金结算

  (一)          健康扶贫专项资金由县财政局统筹,划入县医保局账户,实行专账管理,用于健康扶贫兜底保障。
  (二)          定点医疗机构垫付健康扶贫对象的兜底医疗费用
  1.建档立卡贫困人口(含农村低保对象)住院合规医疗费用,经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险报销后,报销比例未达到90%、个人年度自负超过5000元的部分。
  2.民政救助对象中的特困人员、孤儿、一至六级残疾军人住院合规费用经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险报销后,报销比例未达到100%的部分。

  (三)定点医疗机构垫付医疗费用的结算

  1.定点医疗机构垫付的医疗费用在次月15日前,由县医保局审核定点医疗机构提供的相关资料后,在建始县健康扶贫专项资金中拨付。
  2.定点医疗机构在申请拨付健康扶贫专项资金时需提供以下资料:
  (1)医保结算单;
  (2)建始县健康扶贫兜底保障住院费用结算单;
  (3)建始县健康扶贫兜底保障资金结算汇总表。

  (四)健康扶贫对象异地就医结算

  健康扶贫对象异地住院就医费用,在县医保局结算窗口按照城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险政策结算报销,经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险报销后,住院合规费用报销比例未达到 90%、个人年度自负合规费用超过 5000 元的部分,由县医保局审核,出具《建始县健康扶贫兜底保障住院费用结算单》,按照不同类型人员在建始县健康扶贫专项资金中结算。
  本办法从2018年1月1日施行,资金结算过程中遇到的政策性问题,由县健康扶贫管理办公室负责解释协调。

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